Santiago, 14 de abril de 2008
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE DAFNE MUCHERL HORMAZABAL
FICHA CLÍNICA 1029459
F. NACIMIENTO 02/06/2002
EDAD 5 AÑOS 10 MESES
PROCEDENCIA PEDIATRÍA 11:40HRS.
F. INGRESO 08/04/2008
F. EGRESO 14/04/2008
DESTINO PEDIATRÍA
ANTECEDENTES :
Portadora de anemia de Fanconi, hospitalizada en noviembre 2007 con ingreso por pancitopenia y síndrome febril, confirmado con fragilidad cromosómica con DEB compatible con Fanconi 27/12/07. requiere frecuente transfusión de plaquetas y Glóbulos rojos pero clínica refractaria, evolucionando con epistaxis, rectorragia, hematuria y episodios de neutropenia febril.
HISTORIA ACTUAL :
Se controla en policlínico el día 07/04/08 estando asintomática pero iniciando cefalea y vómitos con estrías de sangre aproximadamente a las 14:00hrs. Se ingresa, trasfunde glóbulos rojos y plaquetas y a las 22:15hrs. se le describe con somnolencia y anisocoria. Se evalúa con TAC de cráneo que
muestra hemorragia de tronco encefálico sin otra clínica de focalización manteniendo su monitoreo en UCE.
El 08/04/08 se traslada a UCIP para mantener monitoreo. Evoluciona sin cambio significativos, recibe frecuentes transfusiones de plaquetas y glóbulos rojos, TAC del 08/04/08 sin cambios significativos,
presenta respuesta a ordenes simples, escasa expresión verbal aunque se mantiene vigil y conectada, hipotónica y con hemiparesia izquierda.
El 11/04/08 durante visita de neurólogas se coordina RNM cerebral en hospital Barros Luco para el
sábado 12/04/08 con el fin de realizar además angioresonancia, sin embargo a pesar de ser trasladada fue rechazada para el examen.
Plaquetas del 08/04/08 = 8000 ; del 10/04 =154000, el viernes 11/04/08 se transfunden plaquetas de familiar donante (tío) y recuento posterior suben a 216000, ayer 13/04/08 154000. Dado a estabilidad clínica, sin cambio en la evolución los últimos 6 días se traslada a pediatría.
DIAGNÓSTICOS :
1. Anemia de Fanconi
2. Hemorragia de tronco encefálico: por trombopenia severa, malformación vascular?
3. Hemiparesia izquierda y anisocoria persistente
4. Afasia secundaria
5. politransfundida
domingo, 25 de mayo de 2008
informe medico resumen clinico uci pediatrica
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