Informe medico Primera Epicrisis 18 dic 2007

Hospital Clínico San Borja Arriarán Servicio de Pediatría Unidad hemato-Oncología

EPICRISIS

Nombre: Dafne Alexandra Mucherl Hormazabal
Fecha de nacimiento: 2 de junio 2002
Edad actual: 5 años 5 meses
Ficha clínica: 1029459
Fecha ingreso: 22 noviembre 2007 Fecha alta: 18 de diciembre 2007

Paciente sin antecedentes mórbidos de importancia, hija única, con historia de 4 días de evolución caracterizada por fiebre hasta 39,5°, astenia, adinamia y palidez. Acude a Servicio de Urgencia donde se solicitan exámenes que demuestran pancitopenia por lo que se hospitaliza.
A su examen se encuentra palidez importante y púrpura, epistaxis leve, sin adenopatías ni visceromegalia. A su ingreso febril, por lo que inicia tratamiento antibiótico triasociado con cefotaxima, cloxacilina, amikacina, que se suspende al 4o día por evolución afebril, PCR baja persistente y hemocultivos negativos.

Se inicia estudio realizándose mielograma que muestra celularidad muy disminuida, sugerente de anemia aplástica severa. Se maneja con tranfusiones repetidas dada persistente pancitopenia y epistaxis repetidas.
Se encuentra realizando estudio previo a iniciar terapia inmunosupresora, dado que no es posible realizar transplante de médula ósea.
El día 4 de diciembre se instala CVC Broviac, sin incidentes.

Evoluciona con neutropenia febril el día 9 de diciembre, que se maneja con amoxicilina / ácido clavulánico, con PCR persistentemente baja, afebril a las 24'ele iniciado tratamiento antibiótico y con hemocultivos centrales y periféricos negativos.

Estudio
Hemograma:
Leucocitos. 1400 x/mm3, RAN 168
Hemoglobina 7,2 gr/dl hematocrito: 21,5%
Plaquetas: 12500 Reticulocitos corr: 0,4

Mielograma: celularidad general disminuida +++, sin blastos.
Biopsia médula ósea con hipoplasia medular
Perfil bioquímico: normal
LDH: 277 (normal)
Inmunoglobulinas y complemento normales
Coagulación. Normal
VIH negativo
VHBs negativo
VHC negativo
Serología Chagas negativa
Electroforesis de hemoglobina normal
Pendientes: serología parasitaria y viral, fragilidad cromosómica para estudio Fanconi, subpoblación linfocitaria, ferritina.

Diagnósticos
Preescolar eutrófica Aplasia medular muy grave Neutropenia febril de bajo riesgo
Indicaciones:
1. Aislamiento en domicilio. Estrictas medidas de higiene de la niña y de quienes estén a su cargo.

2. Régimen todo cocido

3. Nistatina 250000 U cada 6 horas VO

4. Espercil 250 mg cada 8 horas VO

5. Cotrimoxazol forte 3,5 mi cada 12 horas días viernes, sábado y domingo

6. Control viernes con perfil hematológico

7. Control Servicio de Urgencia en caso de decaimiento, fiebre, sangrado.

8. Transfusiones programadas días martes y viernes.