Informe medico epicrisis 28 feb 2008

Hospital Clínico San Borja Arriarán Servicio de Pediatría Unidad Oncología

Epicrisis

Nombre: Dafne Alexandra Mucherl Hormazabal
Fecha de nacimiento: 2 de junio 2002
Edad actual: 5 años 7 meses
Ficha clínica: 1029459

Paciente sin antecedentes mórbidos de importancia, hija única, con historia de 4 días de evolución caracterizada por fiebre hasta 39,5°, astenia, adinamia y palidez. Acude a Servicio de Urgencia donde se solicitan exámenes que demuestran pancitopenia, por lo que se hospitaliza. Se realiza

estudio encontrándose:

Hemograma:
Leucocitos. 1400 x/mm3, RAN 168
Hemoglobina 7,2 gr/dl hematocrito: 21,5%
Plaquetas: 12500
Reticulocitos corr: 0,4
Mielograma: celularidad muy disminuida, sugerente de anemia aplástica severa. LDH: 277 (normal). Biopsia medular: hipoplasia medular Inmunoglobulinas y complemento normales VIH, VHBs, VHC, Serología Chagas negativos Hemoblobina fetaj,: normal Subpoblación linfocitaria: normal Ferritina: normal Fragilidad cromosómica con DEB: Compatible con Fanconi
Requiere manejo con tranfusiones de plaquetas y glóbulos rojos frecuentes, apareciendo refractan edad a éstas, manejada actualmente con

tranfusiones con hemoglobina menor a 6 g/dl y plaquetas ante sangrado. Se está buscando donante compatible para tranfusión de donante.compatible.

Ingresa a pediatría el 02-02-08 con historia de 1 día de fiebre, dolor abdominal, constipación, hospitalizándose y manejándose como neutropenia febril. Recibe tratamiento con cefotaxima por 7 días con buena evolución, sin foco clínico, con PCR siempre baja.

Reinicia fiebre 06-02-08, un alza aislada por lo que recibe 2 días de cefotaxima suspendiéndose 08-02-08.

nuevamente febril desde 14-02-08 inicia cefotaxima, persiste febril por lo que se cambia esquema a ciprofloxacino-cloxacilina

el 16-02-08, unasyn-fluconazol el 19-02-08 y se agrega metronidazol el 20-02-08, con lo que desaparece la fiebre 22-02-08. no se identifica foco infeccioso pero se sospecha foco región anorectal dada aparición de dolor anal, pujo, tenesmo, rectorragia, encontrándose a su examen un hemorroide trombosado y en TAC pelvis disminución de grasa perirectal.

Evaluada por gastroenterología se solicita cintigrama Tc99 que resulta normal y evaluación por proctólogo que sugiere manejo con baños de asiento.

Para manejo de su pancitopenia se intentó sin resultado uso de prednisona y factor

estimulante de colonias durante dos semanas, sin respuesta.

Presentada a comité de transplante se realizó estudio HLA a padres, encontrando compatibilidad con padre, en espera de descartar Anemia Fanconi en él Se decide alta completando tratamiento antibiótico ambulatorio.

Diagnóstico
Anemia de Fanconi
Pancitopenia severa secundaria
Neutropenia febril tratada Obs. Foco anorectal
Hemorroide externo trombosado
Refractariedad a tranfusión de productos sanguíneos

Indicaciones:

1-. Régimen cocido

2-. Cotrimoxazol 5cc cada 12 hrs. 3 veces po semana, iniciar al terminar amoxicilina

3-. Amoxicilina 300mg cada 8 hrs. por 4 días

4-. Espercil 250 mg cada 8 hrs permanente

5-. Metronidazol 200mg cada 8 hrs. por 4 días

6-. Nistatina 250.000 u cada 6 hrs, realizar enjuague bucal y tragar

7-. Baños de asiento 3 veces al día, secar con secador

8-. Control policlínico hematología infantil el día Martes 04-03-08
Santiago, 29 de Febrero 2008.